IV. Identifikasi Penyakit

Gejala Klinis

Gejala Klinis pada Hewan

Gejala klinis yang diperlihatkan hewan yang terinfeksi Rabies terkait dengan tipe penyakit Rabies dan tahapan yang dilewatin oleh penyakit ini.

Pada Hewan Rabies dibagi menjadi tiga tipe, yaitu

(1) Rabies tipe Ganas (Furious Rabies), Rabies tipe ini mempunya gejala seperti:

• Tidak menurut perintah pemilik
• Air liur/Saliva berlebihan
• Hewan menjadi ganas, menyerang atau menggit apa saja yang ditemui dan ekor dilengkungkan ke bawah perut atau diantar dua paha
• Takut Cahaya
• Kejang-kejang yang kemudian disertai kelumpuhan setelah 4-7 hari sejak timbul gejala atau paling lama 12 hari setelah pengigitan.

(2) Rabies tipe Tenang (Dumb Rabies), Rabies tipe ini mempunyai gejala seperti:

• Bersembunyi di tempat gelap dan sejuk
• Lumpuh, tidak mampu menelan, mulut terbuka dan air liur keluar berlebihan
• Kejang-kejang berlangsung singkat bahkan sering tidak terlihat
• Kematian terjadi dalam waktu singkat

Rabies tipe Asymptomatik (tidak menunjukkan gejala) sering ditandai dengan kematian mendadak tanpa menunjukkan gejala sakit.

Proses perjalanan penyakit Rabies pada hewan dibagi menjadi tiga tahap, yaitu:

• Tahap Podormal, pada hewan tahap ini ditandai dengan hewalebih sennag menyendiri , menari tempat dingin tetapi dapt menjadi agresif dan gelisah, pupil mata lebar, dan sikap tubuh yang kaku/tegang. Tahap ini berlansgsung sekitar 1-3 hari.
• Tahap Eksitasi, pada hewan tahap ini ditandai dengan perilaku hewan yang menjadi ganas dengan meyerang apa saja yang ada disekitarnya, memakan-makan benda-benda aneh, mata keruh dan selalu terbuka dan tubuh gemetar. Pada tahap ini proses infeksi ke hewan lain dan manusia sering terjadi. Tahap ini berlangsung selama 5-7 hari
• Tahap Paralisa, pada tahap ini hewan mengalami kelumpuhan dan berakhir dengan kematian. Tahap ini berlangsung 1-3 hari.

Gejala Klinis pada Manusia

Masa inkubasi di manusia dari penyakit Rabies sangatlah bervariasi, dimulai dari 7 hari hingga beberapa tahun. Hal ini tergantung kepada:

• Dosis dari inokulum
• Keparahan dari luka hasil gigitan
• Jarak luka dengan SSP, seperti luka yang terjadi diwajah mempunyai masa inkubasi yang lebih pendek jika dibandingkan dengan luka di kaki.

Penyakit Rabies dimulai dengan tahap non spesifik atau tahap prodormal yang dikuti oleh gejala, demam, malaise, anorexia, gangguan tenggorokan, sakit otot, dan sakit kepala. Pada daerah sekitar perlukaan korban akan merasakan rasa gatal dan sensasi abnormal. Kemudian tahap ini diikuti oleh tahap dua klinis yaitu hyperexcitability, spasmus dan hydrophobia (furious). Yang lainnya adalah menunjukan gejala rabies untuk tipe Rabies Dumb (http://virology-online.com/, 2010).

Jika terjadi komplikasi biasanya diikuti gejala klinis yang melibatkan SSP, sistem kardiovaskular serta system respirasi. Gejala Cardiac dystrithmia akan diikuti oleh terganggunya pernafasan. Adanya tekanan intracranial menurunkan level kesadaran pada manusia dan fokal konvulsi. Hal ini karena adanya gangguan SSP adalah gangguan thermoregulasi tubuh (http://virology-online.com/, 2010).

Berikut adalah tanda-tanda penyakit Rabies pada manusia:

• Sakit kepala, tidak bisa tidur, demam tinggi, mual/muntah, hilang nafsu makan
• Merasa panas atau nyeri atau gatal pada tempat gigitan
• Sangat takut pada air dan peka terhadap cahaya, suara serta hembusan udara
• Air mata dan air liur keluar berlebihan
• Pupil mata membesar
• Bicara tidak karuan, gelisah, selalu ingin bergerak dan tampak kesakitan
• Kejang-kejang, lumpuh dan akhirnya meninggal dunia (Departemen Pertanian, 2007)

Perubahan patologi antomis

Secara patologi, perubahan patologi yang disebabkan oleh Rabies dapat dilihat secara makroskopis dan mikroskopis.

Perubahan Makroskopik

Perubahan Pathologi utama dari penyakit Rabies adalah perubahan pada SPP berupa enchepalomyelitis. Temuan maksroskopis pada otak untuk rabies yang bersifat akut sangat susah untuk dilihat perubahannya. Otak hanya terlihat sedikit mengalami kebengkakan pada bagian meningeal, pembuluh darah parenkim tersumbat. Temuan lain adalah adanya perubahan pada organ-organ respirasi, dan gagal jantung. Ada pendarahan atau haemorhage atau jaringan nekrosis bukanlah hal yang biasa ditemukan dari Rabies enchepalitis (Iwasaki and Tobita, 2002). Proses inflamasi pada otak yang mirip juga dapat diperlihatkan oleh penyakit lain seperti Japanese enchepalitis. Pada umumnya perubahan patologi secara makroskopis pada penyakit Rabies sangat bervariasi dan tidak terdapat perubahan patognomonis yang menciri terhadap Rabies (Akoso, 2007).

Perubahan yang makroskopis lainnya yang sering terlihat ialah adanya perdarahan pada selaput lendir didaerah mulut disebabkan oleh gejala pika atau anjing memakan segala sesuatu yang tidak wajar dan mengigit benda-benda keras yang meyebabkan trauma disekitar mulut. Hal ini sering diikuti oleh perubahan makroskopis yang berupa temuan barang-barang asing di perut seperti kawat, kayu dan sebagainya(Akoso, 2007).

Gejala klinis yang terlihat dan riwayat penyakit merupakan hal yang penting dalam menunjang proses diagnosa penyakit ini. Pembukaan jaringan selain otak tidak diperlukan karena tidak akan membantu proses diagnosis (Akoso, 2007). Risiko terjadinya pencemaran virus ke lingkungan harus menjadi perhatian. Peralatan penunjang yang baik, lengkap dan proses nekropsi yang baik akan mengurangi risiko terjadi pencemaran terhadap lingkungan.

Pengambilan sampel berupa kelenjar ludah dan hypochampus dapat dilakukan untuk menunjang diagnosa. Untuk diagnosa banding, jika diperlukan dapat dilakukan dengan pengambilan sampel jaringan lain untuk pemerikasaan lebih lanjut.

Perubahan Mikroskopik

Secara histologis tdak ada perubahan secara spesifik yang terjadi pada jaringan selain pada otak, terkecuali jika diikuti komplikasi dengan penyakit lain. Secara umum akan terlihat normal tanpa ada perubahan spesifik. Perubahan yang paling signifkan atau patognomonik adalah adanya badan negeri (negri bodies) yaitu badan inklusi yang terdapat pada sitoplasma sel neuron yang diinfeksi oleh Rabies(Akoso, 2007).

Hal yang unik lainnya yang dapat dilihat dari Rabies adalah adanya persitensi virus dalam organ extraneural. Pada kasus-kasus Rabies yang bersifat dumb atau paralytic Rabies dengan bentuk awal dan prominent paralysis, perubahan pada saraf spinal akan sangat terlihat bahkan pada beberapa kasus organ otak juga akan terlihat perubahan denagn memeperlihatakan gejala inflamasi pada batang otak (Iwasaki and Tobita, 2002).

Adanya perlakuan postexposure, vaksin Rabies dan perlakuan lainnya memungkinkan perubahan patologi yang bervariasi tetapi hal yang paling penting adalah adanya badan negri dan Nodul glial pada temuan pathologi penyakit yang disebabkan Rabies(Iwasaki and Tobita, 2002).

Tidak adanya temuan badan negri pada setiap kasus dengan gejala Rabies terkadang terjadi. Hal ini disebabkan karena tidak terjaringnya badan negri dalam sampel jaringan. Keberadaan badan negri sangat jarang, sehingga penjaringan sampel yang tepat untuk Rabies dan pengamatan hewan tersangka (sampai dengan 14 hari) sangatlah penting adanya.

Pengambilan sampel sebaiknya diambil pada jaringan dengan neuro besar seperti hipokampus, mesenfalon, otak kecil dan berbagai macam ganglia (Akoso, 2007) sehingga kemungkinan untuk mendeteksi adanya badan negri lebih besar.

Pengujian Laboratorium

Diagnosis Rabies

Prosedur diagnosis Rabies dilakukan pada umumnya jika terdapat laporan kasus gigitan terhadap manusia atau secara potensial terdapat kasus yang menyebabkan Rabies. Proses diagnosis pemeriksaan post mortem adalah pemeriksaan paling umum dilakukan dalam proses diagnosis Rabies. Proses pemeriksaan post mortem memberikan kontribusi yang paling besar dalam proses diagnostik selain berbagai metode lain untuk menunjang proses diagnosis dan gejala klinis dari hasil pengamatan serta riwayat penyakit adalah penunjang lain dalam proses diagnosis(Trimarchi and Smith, 2002).

Temuan badan negri telah menjadi hal yang paling sering menjadi acuan dalam proses diagnosa selama lebih dari 100 tahun semenjak ditemukan pertama kali oleh Adelchi Negri pada tahun 1903. Dengan perkembangan teknologi saat ini berbagai prosedur diagnosis lain berkembang dengan tingkat spesifitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dengan melakukan deteksi pada virion dari virus, protein spesifik pada virus, dan genome RNA pada virus. Hal ini dapat dilakukan dengan cara pengamatan langsung partikel virus, deteksi protein virus dengan visualisasi adanya reaksi antara antibodi yang telah dilabel dan sebagainya.

Pengambilan dan Pengiriman Sampel

Koleksi dan Preservasi Sampel

Untuk mendiagnosa Rabies, selain memperhatikan riwayat penyakit, gejala klinis dan gambaran patologi, pemeriksaan spesimen secara laboratoris perlu dilakukan. Diagnosa secara laboratoris didasarkan atas penemuan antigen rabies, penemuan badan negeri dan penemuan virus rabies pada spesimen yang diperiksa. Oleh karena itu pemilihan bahan pemeriksaan serta cara pengepakan dan pengirimannya ke laboratorium adalah satu faktor penting untuk menunjang proses diagnosa.

Koleksi spesimen sebaiknya diperhatikan semenjak proses euthanasia secara baik dan benar menurut kaidah-kaidah kesejahteraan hewan. Prose euthanasia sebaiknya dilakukan sehingga tidak merusak bagian kepala. Hal ini dapat dilakukan dengan injeksi barbiturate atau non barbiturate atau gas. Kemudian bangkai secepatnya didinginkan untuk menghambat proses dekomposisi dan autolysis dari otak yang dapat menggangu proses diagnosis selanjutnya(Trimarchi and Smith, 2002). Pengambilan sampel jaringan untuk prosedur diagnosis laboratorium adalah salah satu faktor yang penting. Pengambilan sampel jaringan yang tepat akan menunjang diagnosa, karena badan negri sebagai ciri patognomonis pada Rabies tidak dapat selalu ditemukan pada semua jaringan dalam tubuh tetapi pada jaringan-jarinagan syaraf besar, seperti hipokampus, ganglia, mesenfalon dan otak kecil (Akoso, 2007).

Kelenjar ludah dapat mengandung antigen dan virus tetapi badan negeri tidak selalu dapat ditemukan pada kelenjar ludah HPR. Kontaminasi pada spesimen merupakan suatu faktor yang dapat menganggu pemeriksaan dan khususnya untuk isolasi virus. Pengiriman sampel sebaiknya seharusnya dilakukan sedemikian rupa sehingga virus dalam spesimen tetap terjamin sampai ke laboratorium.

Untuk pemeriksaan diperlukan spesimen dapat berupa bangkai, kepala atau spesimen sampel jaringan seperti hipokampus, otak kecil dan spesimen lainnya

sebanyak masing-masing 3 gram atau lebih. Spesimen, kemudian dimasukkan dalam kontainer logam (kontainer pertama) ditutup rapat dan disimpan dengan kedinginan 4°C atau dibekukan sampai saat pengiriman.

Untuk mendiagnosa diperlukan sebanyak 6 buah preparat, masing-masing 2 buah untuk hippocampus (terpenting) otak besar bagian luar dan otak kecil dari masing-masing otak. Menurut cara membuatnya, terdapat 3 jenis preparat yakni preparat sentuh (impression method), preparat ulas (smear method) atau preparat putar (rolling method).

Kelenjar ludah penting artinya untuk mengetahui risiko pengigitan, karena itu perlu disertakan sebagai bahan pemeriksaan. Kelenjar ludah dapat dimasukkan dalam botol spesimen. Tutup botol/vial rapat-rapat dan simpan dalam keadaan dingin.

Tanda pengenal perlu disertakan/ditempelkan pada kontainer (botol/vial) yang berisi bahan pemeriksaan. Tanda pengenal berisi: Nama jaringan/organ, bahan pengawet/fixative yang dipakai, species hewan dan tanggal pengambilan.

Pengepakan dan Pengiriman Sampel

Spesimen sebaiknya dijaga dalam suhu refrigerator (4-8 0C)pada saat dilakukan transport. Penggunaan gliserol sebagai media transport sebaiknya dihaindari karena akan mengurangi intensitas immunofluoresecence meskipun telah dilakukan pencucian (Lennette et al., 1965) khusunya penggunaan aseton fiksasi untuk proses konjugasi (Andrulonis and Debbie, 1976).

Pendinginan yang hanya dilakukan sekali tidak akan menggangu proses diagnosis selanjutnya. Proses thawing dan pendinginanyang dilakukan berulang kali akan berefek terhadap sensitifitas dari proses diagnosis selain proses dekomposisi pada SSP juga dapat menyebabkan terganggunya proses diagnosis khususnya untuk kesalahan diagnosis menjadi negatif palsu. Untuk itu jika bangkai telah mengalami proses dekomposisi sebaiknya segera pengambilan spesimen jaringan dikirimkan ke laboratorium.

Pengepakan

Tempat spesimen sebaiknya terdiri dari dua tas, di tutup dengan plastic dan stryofoam sebagai insulasi dingin sehingga spesimen dapat terjaga dalam keadaan suhu refrigerator.

Tas atau kontainer pertama yang berisi kepala atau spesimen dimasukkan ke dalam tas atau kontainer ke dua yang lebih besar. Diantara ke dua tas atau kontainer diberi es batu atau dry ice. Jumlah es batu atau dry ice disesuaikan dengan jarak dan lama waktu pengiriman ke laboratorium dan besar tas atau kontainer ke dua disesuaikan dengan jumlah es yang akan dipergunakan. Setelah itu kontainer atau tas ditutup rapat-rapat dan diberi tanda pengenal.

Botol/vial yang berisi potongan jaringan yang telah ditutup rapat-rapat dan tidak bocor dimasukkan kedalam kantong plastik yang berfungsi sebagai pembungkus, pencegah terlepasnya tutup dan pencegah perluasan kebocoran. Selanjutnya bahan pemeriksaan dimasukkan kedalam kaleng atau kotak yang tidak tembus air dan tahan banting. Bahan pemeriksaan kalau dikirim dalam thermos atau peti berisi es atau dry ice.

Pengiriman.

Untuk mencapai hasil yang baik dan mengurangi kerusakan terhadap spesimen sebaiknya proses transport dilakukan sesegera mungkin dan dilakukan secara langsung, bisa dilakukan melalui layanan pengiriman atau kurir dengan menyertakan keterangan atau surat pengantar specimen dan perlu disertakan dengan pengiriman bahan pemeriksaan dan paket diberi tulisan “paket ini berisi bahan pemeriksaan penyakit yang disangka anjing gila (rabies)”. Alamat laboratorium yang dituju dan alamat pengirim ditulis dengan jelas. Sehingga menjadi perhatian bagi penyedia layanan kurir sehingga mengurangi risiko kontaminasi terhadap lingkungan dan mengurangi kerusakan spesimen pada saat proses transportasi.

Uji yang Dilakukan

Diagnosis Rabies pada hewan dan manusia dapat dilakukan dengan 4 metode yaitu; (1) histopathology, (2) kultivasi virus, (3) serologis dan (4) deteksi antigen dari virus. Meskipun 3 metode pertama memberikan berbagai kelebihan tetapi bukan diagnosa yang bersifat cepat (rapid test)

• Histopatologi, badan negeri (negri bodies) merupakan temuan yang bersifat pathognomonis pada Rabies, meskipun adanya badan negeri hanya 71% dari kasus (http://virology-online.com/, 2010).
• Kultivasi virus, pemeriksaan diagnosa untuk Rabies yang paling bersifat definitif adalah Kultivasi virus. Kultivasi virus adalah proses penanaman virus didalam suatu kultur jaringan (tissue culture) dengan maksud untuk memperbanyak virus sehingga akan lebih mudah untuk diisolasi dan di identifikasi. Kultur jaringan yang biasa digunakan untuk identifikasi penyakit Rabies adalah WI-38, BHK-21 atau CER.(http://virology-online.com/, 2010). Immuno Fluororecent (IF) adalah test (melalui Flourorescence Antibody Test (FAT)) yang biasa dilakukan melihat keberadaan antigen atau virus rabies dalam kultur jaringan. Proses kultivasi yang paling umum dilakukan dengan cara melakukan inokulasi dari saliva hewan terjangkit Rabies atau dari jaringan kelenjar saliva dan atau jaringan intracerebral yang disuntikan kedalam mencit. Mencit kemudian dilakukan observasi dan akan mengalami paralisis dan kematian dalam waktu 28 hari. Setlah mati otak mencit kemudian diperiksa untuk keberadaan viruus Rabies dengan Immuno fluororesence test.
• Pemeriksaan Serologis adalah pemriksaan untuk melihat suatu infeksi yang terjadi di masa lampau. Pemeriksaan serologi, prinsipnya adalah memeriksa keberadaan antibodi pada sirkulasi darah sebagai akibat dari infeksi. Jenis pemeriksaan yang paling sering dilakukan untu pemeriksaan serologis dalam Rabies adalah pemeriksaan dengan metode Mouse Infection Neutralization Test (MNT) atau dengan Rapid fluororescent Focus Inhibition Test (REFIT). Dari berbagai laporan pemeriksaan Rabies dengan serologis adalah periksaan yang paling berguna dalam diagnosa (http://virology-online.com/, 2010).
• Deteksi virus Rabies Cepat, dalam beberapa tahun terakhir, deteksi virus dengan menggunakan tekhnik IF makin sering dilakukan. Jaringan yang potensial terinfeksi (dalam hal ini kelenjar saliva, otak (hipokampus) dan kornea mata) di inkubasi dalam fluorescence antibodi yang dilabel. Kemudian spesimen diperiksa dengan penggunaan mikroskop elektron fluororescence dengan melihat adanya inklusi di intracytoplasmic. Pemeriksaan dengan metode ini cenderung lebih cepat jika dibandingkan dengan metode lainnya meskipun lebih banyak membutuhkan peralatan yang lebih modern seperti mikroskop elektron fluoroescence.

Diagnosa Banding

Membuat diagnosa yang dapat diandalkan berdasarkan gejala klinis sangat susah untuk dilakukan karena hampir tidak gejala patognomonis yang menciri terhadap Rabies. Secara klinis Rabies bisa sangat susah dibedakan dengan keadaan penyakit yang menyebabkan enchepalitis yang disebabkan oleh infeksi virus yang lain. Pada manusia gejala Rabies juga bisa sangat susah dibedakan dengan Guillain-Bare syndrome, poliomyelitis, tetanus, keracunan dan obat-obatan dan penyakit virus yang menyebabkan echepalitis yang lainnya(Trimarchi and Smith, 2002).

Pada hewan penyakit yang berhubungan dengan SSP lainnya umumnya juga menunjukkan gejala seperti pada Rabies. Pada kondisi lain seperi infestasi parasit dan keracunan makanan juga akan menunjukkan perubahan tingkah laku yang mana gejalanya menyerupai Rabies.

Beberapa penyakit yang lebih spesifik yang menyerupai Rabies adalah:

• Canine Distemper
• Infectious Canine Hepatitis
• Ajueskzy Disease
• Equine Viral enchephalomylitis
• Equine Encephalosis
• Penyakit-penyakit Bakterial dan Mikal yang berhubungan dengan SSP termasuk Lysteriosis dan Cryptococcosis
• Keracunan oleh logam berat, Chlorinate Hydrocarbon atau pestisida
• Benda asing pada Oesopharynk atau Esofagus dan Perlukaan akibat trauma
• Phycosis akut pada anjing dan kucing